כל אדם הסובל מסוכרת סוג 2, נמצא בסיכון לפתח מחלת כליות סוכרתית או DKD (ראשי התיבות של Diabetic Kidney Disease), המכונה גם כן נפרופתיה סוכרתית (באנגלית: Diabetic Nephropathy), אך הלכה למעשה רק עד ארבעים אחוז מחולי הסוכרת אכן מפתחים ביטוי קליני למחלת הכליות במהלך חייהם.
מה הוא הביטוי הקליני המאפשר אבחון של מחלת כליות סוכרתית?
האבחון המוקדם ביותר של נפרופתיה סוכרתית מבוסס כיום באופן בלעדי על הימצאות של חלבון בשתן (בדגש על אלבומין) מעבר לסף ריכוז מסוים. ברוב המוחלט של המקרים מודדים את החלבון בדגימת שתן כיחס שבין ריכוז האלבומין לריכוז הקריאטינין. יחס זה נקרא בשפה המקצועית ACR (ראשי התיבות של Albumin Creatinine Ratio). הסף הנדרש לאבחון של מיקרואלבומינוריה, כלומר הפרשת כמויות מזעריות של חלבון בשתן, נע בין עשרים לשלושים מיקרוגרם אלבומין לגרם קריאטינין. עם זאת, בהחלט תיתכן מחלה כלייתית סוכרתית תת קלינית ללא ממצא של חלבון בשתן.
הגישה הטיפולית במחלת כליות סוכרתית
הגישה הטיפולית בנפרופתיה סוכרתית נגזרת מיכולת האבחון של המחלה ומדרגת החומרה של המחלה. חולה סוכרתי ללא מיקרואלבומינוריה, לא דורש טיפול כלל, למרות שהיעדר מיקרואלבומינוריה לא מבטיח שהמחלה הכלייתית לא החלה. נכון לכתיבת שורות אלה האמצעים העומדים בידינו פשוט לא מאפשרים לנו לאבחן את המחלה בשלבים המוקדמים ביותר שלה או לזהות את האוכלוסייה הסוכרתית המועדת לפתח בעתיד את המחלה הכלייתית.
אי לכך, ישנה חשיבות עליונה להשאיר את החולה הסוכרתי במעקב רפואי שנתי שמטרתו לבדוק את הפרשת החלבון בשתן. כאשר המחלה מתקדמת והמטופל מפתח מיקרואלבומינוריה עם יתר לחץ דם או בלי יתר לחץ דם, יש להתחיל טיפול תרופתי ללא דיחוי. הטיפול התרופתי מבוסס על תכשיר שחוסם או מעכב את הפעילות של ציר ה- RAAS (רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון), אם על ידי חוסם הקולטן לאנגיוטנסין II ואם על ידי מעכב אנזים המהפך.
בשלב הזה מטרת הטיפול היא למנוע את המעבר של המחלה הכלייתית לשלב הבא, הבא לידי ביטוי במאקרו-אלבומינוריה. במקרה הטוב, הטיפול יגרום להפחתה בכמות החלבון המופרש בשתן או להתייצבות הכמות. בדרך כלל בשלב הזה המינון של התרופות נמוך מאוד, אלא כן מתלווה לבעיה גם יתר לחץ דם שכן אז היעד של איזון לחץ הדם עלול לחייב מינון גבוה יותר.
האם בהכרח מיקרואלבומינוריה בחולה סוכרת מעידה על מחלת כליות סוכרתית?
ישנו מגוון רחב ביותר של גורמים שיכולים להוביל למיקרואלבומינוריה בחולי סוכרת כשלמעשה באחוז לא מבוטל של סוכרתיים הסובלים מסימפטומים כלייתיים, מחלת הכליות לא קשורה כלל וכלל בסוכרת. כמו כן ייתכן מאוד מצב שבו מחלת כליות שאינה סוכרתית מתפתחת כתוצאה מנפרופתיה סוכרתית ומתקיימת במקביל אליה. עם זאת, אין כל צורך לבצע אבחנה מבדלת בין נפרופתיה סוכרתית לבין מיקרואלבומינוריה שהתפתחה על רקע אחר וזאת כיוון שבשלב זה הטיפול זהה.
הטיפול בשלב המתקדם של המחלה
כאשר מתפתחת מאקרו-אלבומינוריה (הפרשה של 300 מ"ג חלבון בשתן ביממה ומעלה) למרות טיפול תרופתי אופטימאלי, בדרך כלל נהוג להמשיך לטפל באמצעות תכשיר המעכב את פעילות מערכת RAAS תוך שאיפה להפחית את הפרשת החלבון לפחות מגרם אחד ליממה. כמובן שתכנית הטיפול צריכה לכלול גם כן יעדים דוגמת "איזון רמות הסוכר בדם", "איזון לחץ הדם", "איזון פרופיל השומנים בדם" ועוד.
חרף כל המאמצים ייתכן מאוד שבסופו של דבר הבעיה תחמיר עד כדי כשל כלייתי. בשלב הזה אין מנוס מלהכין את החולה לניתוח השתלת כליה או להתחיל לטפל באמצעות טיפולי דיאליזה.